가천의과학대학교 길병원 신장내과


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만성 신부전은 신장의 사구체여과 기능이 영구적으로 감소되어 신장 기능의 회복이 불가능한 상태를 말합니다. 만성 신부전은 신장의 기능저하가 6개월 이상 지속되며, 여러 가지 증상이 나타나는 임상증후군으로 요독증 이라고도 말합니다.

만성 신부전의 3대 주요원인으로는 당뇨병, 고혈압, 사구체 신염이 있고 그 외에도 만성 신우 신염, 다낭성 신장병, 신결핵 등이 있습니다.
당뇨병의 경우 당뇨조절의 실패로 인한 합병증으로 모세혈관에 변화가 생겨 단백뇨가 심해지고, 사구체 여과율이 감소되며, 부종과 고혈압이 발생합니다. 고혈압은 합병증으로 단백뇨, 신부전 등이 생길 수 있습니다. 만성 사구체 신염은 오랜 기간 지내면서 신손상이 진행되어 만성 신부전에 이르게 됩니다

만성 신부전의 여러 가지 증세는 신기능이 5분의 1 이하로 떨어진 후에 나타납니다. 그러므로 증세가 나타날 때쯤이면 신기능은 상당히 나빠져 있습니다.
자각증세로는 다뇨(특히 밤에 화장실 가는 횟수가 는다), 눈 주위와 하지가 부음, 몸이 나른함, 쉽게 피로해짐, 식욕이 없음, 구역질이, 피부의 가려움, 구취(암모니아 냄새의 증세) 등 갖가지입니다. 여기에다 빈혈과 고혈압의 증세를 동반합니다. 어린이는 발육이 늦어지고 안색이 나빠져 만성신부전이 발견되기도 합니다.

1) 보존적 요법
신장기능이 아직 10%이상이 남아 있으면 식이요법, 고혈압에 대한 약물 치료 등을 시행하면서 신기능이 빨리 나빠지는 것을 방지합니다.

2) 투석 요법 및 신장 이식
신장기능이 정상인의 10%미만이 되면 말기신부전이라 하여 더 이상 약물치료로는 요독증의 증상을 견딜 수 없고 투석(혈액을 걸러내는 치료)요법을 통해 노폐물을 걸러내고 남아도는 수분이나 염분을 빼내야 생존할 수 있습니다. 투석요법에는 투석 기계를 사용하여 피를 걸러내는 혈액투석과 복강(뱃속)에 도관을 넣어 놓고 하루에 4번씩 복막액을 교환하여 노폐물을 걸러내는 복막투석이 있습니다. 신장이식은 건강한 사람의 두개의 신장 중에 한 개를 신부전환자에 이식하는 수술로서 신장의 기능이 완전히 회복되는 가장 근본적인 치료법입니다.

혈뇨는 소변에 피가 나온다는 뜻입니다. 소변이 불그스레하거나 육즙의 색처럼 되는 것은 소변에 피가 섞여 있기 때문입니다. 혈뇨와 혼돈 되기 쉬운 것은 짙은 소변으로 소변이 침전되면 붉게 보일 때가 있습니다.
짙은 소변은 날씨가 더워 소변량이 적거나 열이 있을 때, 피로하고 수면이 부족할 때도 생깁니다. 그밖에 구충제나 붉은 색의 음식물이 복숭아 빛 소변을 만드는 경우가 있습니다.

심한 운동이나 충격 등에 의해 일시적으로 혈뇨를 보이는 경우도 있으나 지속적인 경우 정확한 원인을 찾는 것이 중요합니다. 신장에서 나오는 혈뇨의 경우 사구체 신염, 유전성 신염, 신장 종양, 신우신염, 악성 고혈압, 신장 동정맥류, 신장 결핵, 신장 결석 등이 있습니다. 신장 밖에서 나오는 혈뇨에는 방광염, 요도염, 요로 결석, 나이 많은 남성에서 많은 전립선 질환, 전신성 출혈성 질환 등이 있습니다. 그 밖에도 약물, 과도한 운동 등에서도 혈뇨가 나타날 수 있습니다. 이 경우는 크게 걱정하지 않으셔도 됩니다.

* 나이에 따라 가능성이 있는 원인

1) 소아기 : 전신적인 질환에 의한 것 이외의 혈뇨는 드물지만 신우요관이행부의 협착 등의 선천적인 질환에 의한 폐색이 원인일 수 있으므로 철저한 진단를 받아보는 것이 좋습니다.

2) 30대 이하의 젊은 성인 :요로결석의 가능성이 가장 높으며 그 외 신장염, 방광염, 전립선염과 외상이 그 원인일 수도 있습니다.

3) 40대 이상의 성인 : 특히 육안적 혈뇨가 있다면 반드시 철저한 검사를 받아야 하고 검사상 이상 소견이 없더라도 정기적인 추적검사가 필수적입니다. 왜냐하면 무통성의 혈뇨가 생기면 일단은 신장이나 방광의 종양의 가능성이 아주 높기 때문입니다. 또한 전립선 비대증이나 그에 대한 합병증도 고려의 대상에 포함됩니다.

우연히 발견되는 경우를 제외하고는 모르고 지내는 경우가 많습니다. 그러므로 혈뇨가 의심이 되면 소변검사가 필요합니다. 혈뇨에는 눈에 보이는 혈뇨가 있고 눈에는 보이지 않으나 소변검사에서 현미경에 의하여 발견되는 현미경적 혈뇨가 있습니다.

* 혈뇨의 감별 진단에 도움이 되는 소견

1) 통증 : 배뇨 시의 통증은 방광 질환에서, 천골부위 통증(sacral pain)은 방광이나 전립선 질환에서 흔히 생깁니다. IgA 신병증, thin membrane disease와 같은 신장 질환 환자의 일부에서 옆구리 통증이 동반될 수가 있습니다.

2) 소변색 : 밝은 적색 혈뇨는 방광이나 하부 요로 질환에서, 갈색뇨는 상부 요로계 질환이나 산성뇨에서 관찰됩니다.

3) 혈뇨가 나오는 시기 : 소변을 보기 시작해서 처음부터 혈뇨가 있으면 요도 질환을, 마지막 부분에 혈뇨가 있으면 방광이나 전립선 질환을 의심해 볼 수 있습니다. 시기에 상관없이 혈뇨가 나오면 신장 질환이나 심한 방광 출혈을 의심해 볼 수 있습니다.
4) 혈뇨의 정도 : 소변을 볼 때마다 육안적 혈뇨가 있다면 1일 약 5cc이상의 적혈구소실이 있다고 볼 수 있습니다. 운동으로 인해 혈뇨가 심해진다면 결석, 종양, Nutcracker증후군을 의심해 볼 수 있습니다. 심한 혈뇨는 외상, 전립선 비대증, 방광암, 신장 선암에 의한 경우가 많습니다.

5) 기타 증상 : 요로 감염에 의한 혈뇨인 경우 빈뇨, 급뇨, 배뇨 곤란, 방관 부위 통증 등이 흔히 동반됩니다. 부종, 고혈압, 단백뇨 등의 소견이 있으면 먼저 신장 질환을 의심할 수 있습니다. 적혈구의 모양이 찌그러져 있는 이형(dysmorphic) 적혈구가 75% 이상 나타나면 신장 질환일 가능성이 많습니다.

혈뇨의 다양한 원인을 알아 내기 위한 검사는 여러 가지가 있으며 증세를 참고로 하여 적절한 검사가 요구됩니다. 그 검사를 살펴보면, 현미경 소변 검사, 소변 단백 검사, 소변 배양 검사, 소변 세포 검사, 신장 조직 검사, 일반 혈액 검사, 생화학 검사, 혈액 응고 검사, 방광경, 단순 복부 촬영, 경정맥 신우 촬영, 신장 초음파 검사, 복부 컴퓨터 촬영, 신혈관 촬영 ,방광 내시경 등이 있습니다.
그러나 이러한 다양한 검사에도 불구하고 10% 정도에서는 원인을 알 수 없는 경우가 있는데 이러한 경우는 매 6개월마다 일반 소변검사와 소변 세포 검사가 필요하고 매 3년마다 방광 내시경과 경정맥 신우 촬영을 실시하는 게 좋습니다. 이것은 혹시나 있을지 모르는 종양의 조기 발견을 위함입니다.
그러므로 혈뇨가 발견되면 눈에 보이는 혈뇨이든지 현미경적 혈뇨이든지 심각한 질환의 원인이 될 수 있으므로 신장내과 전문의의 진찰과 적절한 검사가 필요합니다. 이러한 검사결과로 알아낸 원인에 따라 치료하게 됩니다.

정상 성인은 하루에 섭취되는 단백질이 신장을 통과하지만 신장에서 대부분 걸러주고 150 mg미만의 단백질만 배설됩니다. 하루 150 mg 이상의 뇨단백 배설을 병리적 단백뇨로 지칭하며, 일반적으로 단백뇨라 부릅니다. 하루 3.5g 의 단백뇨 배설은 심한(massive) 단백뇨라 합니다.

대부분의 문제가 되는 경우는 신장이나 전신질환(신증후군, 급성 신염, 만성 신염, 신우 신염, 유전성 신염, 신장 종양, 고혈압, 울혈성 심부전, 당뇨병, 다발성 골수종, 루푸스, 소염 진통제 같은 약물)이 원인이 되어 단백뇨가 생깁니다.
또한 운동 후나 오랫동안 서 있을 때 일시적으로 단백뇨가 나타날 수 있습니다. 이것은 단순성 단백뇨로 비교적 건강하고 증상이 없는 사람에서 다른 신장기능의 이상이나 전신질환 없다면 별 문제가 되지는 않습니다.

일상생활에서 소변을 본 후 거품이 잘 꺼지지 않는 경우 단백뇨를 의심해 볼 수 있습니다.. 단백뇨는 소변검사를 통해서 발견되는데 흔히 신체검사에서 우연히 발견되는 경우가 많습니다. 건강인의 3.5%에서도 단백뇨 양성 결과가 나오기도 합니다. 그러므로 단백뇨 양성이라고 반드시 신장병이 있는 것은 아닙니다.

단백뇨 자체는 질병이 아니라 만성 신질환에서 신장기능이 점차적으로 떨어지는 위험 인자입니다. 특히 당뇨병에서 단백뇨의 발견은 당뇨성 신증 뿐만 아니라 당뇨성 합병증의 위험인자가 될 수 있습니다. 따라서 단백뇨를 보이는 경우에는 신질환에 대한 자세한 진단이 요구되며 그에 따른 약 복용에 대하여 치료가 이루어지는 것입니다.

사구체 신염은 신장의 여과 부위인 사구체에 염증반응이 생겨 발생하는 신질환을 총칭하는 말로 줄여서 신장염 혹은 신염이라 불리기도 합니다. 급성사구체 신염은 이러한 사구체 신염이 급성으로 오는 것을 지칭합니다.

급성 사구체 신염은 세균감염이 원인이라고 잘 알려져 있으며, 이 밖에도 바이러스나 약물도 어느 정도 관계되고, 전신성 홍반성 낭창과 같은 교원병, 혈관염, 알레르기성 자반병 등에서 같은 증상을 나타내는 경우가 있으나 일부 원인불명도 있습니다.
세균 중에는 용혈성 연쇄구균(A군 β용)이 압도적으로 많고, 그 독소가 간접적으로 질병을 일으키는 것이 급성 신염의 특징입니다. 급성 사구체 신염은 어린이에게 많은 것이 특징입니다. 특히 5세에서 15세쯤 된 어린이에게서 두드러집니다. 어른에게는 적으며, 나이가 많아질수록 발병율이 낮습니다. 다만 3세 이하의 유아에게서는 극히 드뭅니다. 또한 여성에 비해 남성의 발병이 2~3배 많다고 합니다.

급성 사구체 신염의 증상으로 감기나 편도염, 성홍열, 피부화농 등이 발생 후 약 10일 후에 요량감소, 혈뇨(커피색, 보리차색, 콜라색, 포도주색 등으로 표현), 부종(주로 얼굴, 눈주위, 손 등이 많이 부음, 심하면 기침, 호흡곤란 증상을 보이는 폐부종으로 진행됨), 고혈압 등을 보일 수 있습니다.
이때 병원에서 검사해보면 소변에 단백질이 검출되고, 현미경으로 적혈구를 많이 관찰할 수 있으며, 혈액 중의 질소분(요소질소, 크레아티닌)이 증가되어 급성 사구체신염의 진단을 받게 됩니다.

급성 사구체 신염의 치료는 식이요법과 안정이 제일 중요하며, 그 밖에 필요에 따라 약물요법이 행해집니다. 특히 발병 초기에는 고혈압성 뇌증, 심부전, 급성 신부전 등을 일으키기 쉬우므로 주의 깊게 관찰할 필요가 있기 때문에 즉시 병원에 입원하여 치료하여야 합니다. 또한 식이요법과 안정은 병의 회복 정도에 따라 행해져야만 합니다. 부종, 고혈압, 폐부종에 대해서는 수분 및 염분제한, 이뇨제로 치료하고, 심한 고혈압에 대해서는 혈관확장제 등의 항고혈압제가 필요하기도 하며, 요량감소, 폐부종 및 요독증이 심할 때에는 투석치료가 필요할 수도 있습니다. 또한 용혈성 연쇄구균과 같은 세균감염이 발견되면 7-10일간 항생제 치료를 해야 하지만 예방목적의 장기간 치료는 필요하지 않습니다. 일반적으로 이 질환은 발병 후 3-12 개월 내에 회복되는 것으로 알려지고 있으며 치료결과도 좋고 완치도 많은 편입니다. 입원치료를 하면 고혈압, 부종, 단백뇨, 혈뇨의 순으로 완치되어 빠르면 3주일, 늦어도 6주일이면 퇴원할 수 있는 것이 보통입니다. 퇴원 후에도 병의 회복 정도를 조사하기 위해 정기적인 검사가 필요합니다. 처음에는 월 2회 정도, 그 후에는 3개월에 1회 정도의 검사를 받도록 합니다. 검사 결과에 따라 식이요법과 안정의 정도가 완화되어 갑니다.

급성 신우신염이란 신장의 세균감염으로 인하여 발생한 요로감염증으로 요도에 발생한 요로감염증은 요도염이라 하고, 방광에 발생한 것은 방광염이라고 말합니다.
대부분의 요로감염증은 방광에 국한되는 경우가 많으나 신장을 침범하여 급성 신우신염이 발생하면 고열, 오심, 구토 및 요통이 발생하고, 합병증으로 신장농양 및 패혈증이 생길 수 있으며 반복적인 신우신염은 신장손상을 초래할 수도 있습니다.

급성 신우염의 원인은 세균이고 그 중에서도 대장균의 감염에 의한 것이 많으며, 특히 처음부터 급성 신우염이면 대장균에 의한 경우가 대부분입니다. 신우신염은 항생제 사용의 증가로 점차 원인균의 종류가 변하여 최근에는 대장균을 비롯한 변형균이나, 녹농균과 같은 그람음성간균이 상당히 많은 비중을 차지하게 되었습니다.
세균이 신장으로 침입하는 경로는 혈관과 림프관 그리고 요관이며 이중 요관이 특히 중요합니다. 예를 들면 세균감염에 의하여 요도염이나 방광염이 발생되고 어떤 원인에 의해 소변이 아래에서 위로 역류하는 이상현상이 생기면 세균이 신장으로 역행하여 신우신염이 발생하게 됩니다.
주요 발생 성별 및 연령층을 보면 어린이의 경우 남녀 차는 거의 없으나 사춘기와 장년기에는 여성이 압도적으로 많이 발병되고, 노년기에는 남성 환자도 증가됩니다. 이는 여성의 경우 요도 길이가 짧은 해부학적인 차이와 임신의 영향이 크고 노인 남자는 전립선 비대증이 소변의 흐름을 저해할 때가 많기 때문입니다

대부분의 요로감염증은 방광에 국한되는 경우가 많으나 신장을 침범하여 급성 신우신염이 발생하면 고열, 오심, 구토 및 요통이 발생하고, 합병증으로 신장농양 및 패혈증이 생길 수 있으며 반복적인 신우신염은 신장손상을 초래할 수도 있습니다.
급성 신우염의 증세는 나이에 따라 다릅니다. 어린이에게는 발열, 보채거나 기운이 없는 얼굴, 식욕부진, 탈수증세, 구토, 경련 등의 전신증세이며 신우신염을 짐작하게 하는 특유의 증세는 없습니다. 성인에게는 전신권태와 함께 오싹오싹하는 한기와 떨림을 동반하여 열이 38~39도, 때로는 40도나 오르며, 허리와 등의 아픔, 소변의 혼탁과 빈뇨 등의 방광염 증세 이외의 혈뇨가 나오는 일도 있습니다. 노인은 발열 때문에 탈수상태가 되기도 하나, 열이 없어 어른의 경우와 같이 신우신염을 짐작하게 하는 증세가 없는 일도 있으므로 주의가 필요합니다.

체력이 있는 사람은 재택치료도 가능하지만 보다 완전한 치료를 하기 위해 입원치료(1-2주정도)를 하는 일이 많습니다. 가능한 한 안정에 유의하고 수분을 많이 섭취하도록 합니다. 수분을 많이 섭취하면 신장에서 만들어지는 소변이 많아져 세균을 씻어내는 효과가 있습니다.
약은 감염을 일으키고 있는 세균에 가장 잘 듣는 항생물질을 내복 또는 주사합니다. 입술이 마르는 등의 탈수 증세가 있을 때는 수액요법을 하면서 치료합니다. 요류 통과 장애나 요로의 형태이상이 없으면 치료를 시작한 지 2~3일이면 열이 내리고 증세가 가라 앉기 시작하지만, 그 후 2주쯤은 치료를 계속해야 합니다. 증세가 가라앉아도 병이 나은 것은 아니므로 치료를 중단하면 만성이 되기 쉽습니다.
의사의 결정이 있을 때까지는 반드시 치료를 계속하여야 합니다. 증세가 가라앉으면 경정맥성 신우조영과 배뇨 중 방광요도조영 등의 검사를 하여 요류 통과 장애와 형태이상의 유무를 조사합니다. 만약 요로에 이상이 발견되었을 때에는 급히 치료를 서둘러야 합니다.

신증후군은 사구체에 생긴 장애 때문에 다량의 단백질이 사구체로부터 여과되어 세뇨관의 재흡수가 미처 이루어지지 않고 다량의 단백질이 소변과 함께 새어나가는 병으로 심한 단백뇨(1일 3.5g 이상)의 지속적인 배설, 저알부민혈증(혈청 알부민치 3.0g/dl 이하), 고지혈증, 전신부종 등의 4대 증상 및 증후가 복합된 증후군(syndrome)입니다.
많은 경우에서 신증후군과 사구체신염을 명확하게 구별할 수 없으나, 상기와 같은 증후군을 나타낼 때 일괄적으로 신증후군이라 부르고 있습니다.

일차성 혹은 원발성 질환과 이차성 질환으로 구분할 수 있습니다.
원발성 신증후군은 주로 미세 변화형, 초점성 분절성 사구체경화증과 막성·막증식성 사구체신염이 이에 해당됩니다.
이차성 신증후군으로는 B형 간염, 용혈성 연쇄구균, 매독 등의 감염증과 급속 및 약제, 종양, 당뇨병, 전신성 홍반성낭창, 류마티스성 관절염, 알레르기성 자반병 등의 전신질환들이 많이 있습니다.
이 중에서도 사구체신염이나 당뇨병성 신증, 낭창성 신염, B형 간염에 의한 것들이 많습니다. 이와 같은 신증후군에는 여러 원인이 있으나 그 발병기전에 대해서는 아직도 확실하지는 않습니다.
발병율은 어른보다도 어린이에게서 많으며 특히 원발성 신증후군은 전체의 50%가 14세 미만의 어린이에서 발병하고 있습니다. 또한 여아보다 남아에서 많이 볼 수 있습니다.
어른은 연령이 높아질수록 속발성 신증후군이 많아지는 경향이 있으며 그 중에서도 20대와 60대의 발병이 많습니다.

눈으로 보아 알 수 있는 증세는 부종입니다. 혈액 중의 단백질이 다량으로 오줌 속에 새어나오면 혈액 중의 단백질 농도가 저하하여 혈관내의 압(교질침투압)이 주위의 압보다도 낮아집니다. 그렇게 되면 혈액 중의 물과 전해질(주로 나트륨 등의 염류)이 혈관 밖으로 나와서 혈관 내와 주위의 압을 동일하게 유지하려고 합니다. 혈관 밖으로 새어 나온 물과 염류가 조직과 조직 사이에 괴게 되는데 이것이 피하에까지 미쳐서 부종이 되는 것입니다.
초기에는 눈꺼풀이 붓는 정도여서 그냥 지나치기 쉽지만 하지와 발등에 부종이 나타나서 신을 신을 수 없게 되거나 다리에 양말자국이 나거나 바지가 작아져서 발견되기도 합니다. 심해지면 복강과 흉강에도 물(복수/흉수)이 차서 복부팽만감, 기침, 가래, 호흡곤란 등이 일어납니다. 또한 부종이 급속히 일어날 때에는 요량이 줄어서 핍뇨와 무뇨가 되는 일도 있습니다. 소변 중에 단백질의 양이 많으면 배설한 소변에 거품이 생겨 잘 사라지지 않아서 단백뇨를 발견하는 일도 있으나, 대개는 검사를 하지 않고는 단백뇨가 나오는 것을 알 수 없습니다.

신증후군의 치료로는 원인질환에 대한 치료와 부종 등에 대한 대증요법으로 크게 나눌 수 있습니다.
원인질환인 사구체신염에 대한 치료로는 부신피질 호르몬, 면역억제요법, 항응고요법 등이 있습니다.
대증요법으로는 부종의 경감을 위해 수분 및 염분의 제한이 필요하고, 염분의 제한은 식욕을 해치지 않을 정도(식염 1일 5g)로 하고, 수분섭취도 이와 병행하여 갈증을 해소시킬 정도면 무난할 것입니다.
또한 부종을 경감시키기 위해 이뇨제가 도움이 될 수 있습니다.
혈액 중의 단백질이 감소하는 저단백혈증이나 콜레스테롤이 많아지는 고콜레스테롤혈증도 생기지만 혈액검사를 하지 않고서는 알 수 없습니다. 혈압은 높아지지 않으며 혈뇨도 거의 나오지 않습니다. 혈뇨가 많으면 신염이 상당히 진행해 있는 것으로 볼 수 있습니다.
병세의 진행은 가지각색이어서 자연적으로 단백뇨 등의 증세가 사라지는(자연 관해) 경우도 있고 심부전이나 쇼크를 일으켜서 사망하는 일도 있습니다. 합병증이 발생할 수 있는데 혈소판의 기능이 높아져서 이상적으로 혈액이 응고하기 쉬워 동맥과 정맥에 혈전이 생기는 일이 있습니다. 또한 혈액 중의 단백질, 특히 알부민이 저하하기 때문에 감염에 대한 저항력이 약해져서 폐렴, 요로감염증, 패혈증 등을 일으켜 생명이 위험해지는 일도 있습니다.

혈액 투석이란 혈액 속의 노폐물과 수분을 인공신장기를 이용하여 제거하여 주는 과정입니다.. 인공신장기는 얇은 판이나 관으로 이루어져 있는데 그 판이나 관을 현미경으로 자세히 살펴 보면 아주 작은 구멍이 많이 있는 반 투막으로 되어 있는 것을 볼 수 있으며 이러한 반투과막은 구멍보다 작은 입자는 통과할 수 있지만 구멍보다 더 큰 입자는 통과하지 못하게 하는 특징을 갖습니다. 혈액 투석은 이러한 반투막을 이용하여 노폐물과 수분을 제거하는 것입니다

혈액 투석실에 온 환자가 투석을 하려면 두 개의 혈관 주사를 맞는데 한 개의 주사는 혈액을 빼는데 이용하고, 다른 하나는 혈액이 다시 체내로 들어가는데 이용됩니다. 체외로 순환하는 혈액은 인공 신장기 내의 반투과막 안쪽으로 통과하게 되며, 이 반투과막의 바깥쪽으로는 투석액이 흐르게 되어 막을 사이에 두고 노폐물 등의 물질 교환이 이루어집니다.
즉 투석이란 신장에서 배설하거나 조절하지 못하는 수분 및 전해질과 질소 계통의 노폐물 같은 작은 입자들을 확산과 정수압의 원리를 이용하여 제거하는 과정입니다. 여기서 확산이란 물질의 농도가 높은 곳에서 낮은 곳으로 이동하는 것을 말하며 물이 들어 있는 유리병에 잉크 한 방울을 떨어뜨렸을 때 잉크가 퍼지는 것과 같은 원리이며 정수압이란 수분의 압력이 높은 곳에서 낮은 곳으로 이동하는 원리입니다.

혈액투석을 하기 위해서는 분당 200ml의 혈액을 빼내고 넣어 주어야 하는데 일반 말초 혈관으로는 충분한 혈액을 빼내기 힘드므로 체내의 동맥과 정맥을 연결하여 주는 동정맥 문합 수술이 요구됩니다. 이러한 동정맥 문합 수술은 대부분이 손목 1-2인치 위에 부분 마취를 하여 수술장 내에서 이루어지며 접합된 정맥 혈관에는 동맥혈이 흐르게 됩니다.
동정맥루를 가지게 되면 팔의 정맥이 커지고 강해지게 되므로 만져보면 짜릿 짜릿한 느낌이 혈관 위로 느껴지고 청진기로 청진하면 윙윙거리는 소리가 마치 천둥 소리처럼 들립니다. 이러한 느낌과 소리가 있어야 수술이 잘 된 것이며 수술 후 매일 손으로 만져 보아 이러한 느낌과 소리를 확인하여 기능을 확인하여야 하며, 느낌이 없으면 기능을 못하는 것이므로 혈액 투석실에 연락 후 응급실로 와서 응급 처치를 받아야 합니다.

환자가 투석을 받기 위하여 병원에 정기적으로 와야 하므로
1. 다른 환자나 의료진과 정기적으로 접촉하게 되어 동료 환자가 위로가 될 수 있으며, 의료진이 직접 치료해 주므로 안전합니다.
2. 매일 치료하지 않고 주 2-3회의 치료로도 충분하며
3. 복막 투석처럼 집에 따로 도구가 필요하지 않고
4. 신체에 카테타를 달고 다닐 필요가 없습니다.

복막투석이란 복강에 특별한 관을 삽입하여 깨끗한 투석액을 넣고, 6시간 가량 투석액이 머무르는 동안 몸 안의 불필요한 노폐물과 수분을 제거한 후 몸밖으로 배출시키는 과정입니다. 혈액투석과 달리 복막 투석은 몸밖으로 피를 빼내지 않으며 복강을 둘러싼 복막에 많은 모세혈관들이 있는데, 반투막의 여과기 역할을 하는 복막을 통해서 모세혈관속의 노폐물과 수분이 투석액으로 빠지면 이 투석액을 일정 시간 후에 새 것으로 갈아주는 것입니다.

복막투석을 하려면 우선 복강과의 연결구가 필요한데 복막을 통해 작은 도관을 복강 안에 넣는 수술을 하여 연결구를 마련합니다. 이 작은 도관을 통해 투석액을 복강에 채웠다가 빼내는 과정을 반복합니다. 이 도관은 실리콘으로 되어 있어서 영구적이며 몸밖으로 약 20cm정도 나오지만 옷으로 감추어집니다.
도관은 약 1시간 정도의 간단한 국소마취 수술로 배꼽 아래 왼쪽에 삽입되며 수술 후 14일간 병원에서 수술 상처를 치료하면서 필요한 교육을 받습니다. 수술 상처가 아무는 처음 2~3일 동안은 배가 약간 아플 수 있으나 이후의 복막투석은 전혀 아프지 않고 크게 불편하지도 않습니다.

도관을 통해 투석액을 복강에 넣어 주면, 투석액은 복강 안에 6시간쯤 머무르면서 복막 혈액 속의 노폐물을 걸러 줍니다. 그 동안은 자유롭게 일상생활을 할 수 있으며 6시간 정도 지난 후 복강 안으로 노폐물이 최대로 걸러지면, 도관을 통해 투석액을 빼내고 새로운 투석액으로 갈아줍니다. 갈아주는 시간은 30분쯤 걸리는데, 그 절차는 처음 2주간 입원해 있을 때 복막투석실의 간호사가 알려 주며 교환 절차는 투석액 배액 ->주입 ->투석액과 도관의 분리입니다.

혈액투석과 비교하여 주사바늘에 찔리는 불안감이 없고, 집에서 자가 치료하기 때문에 한달에 1∼2회만 병원을 방문하면 됩니다. 또한 일정하게 쉬지 않고 지속적으로 노폐물을 몸에서 제거해 주므로 정상 신장의 작용과 비슷하여 일주일에 2∼3회 노폐물을 제거해 주는 혈액 투석에 비해 신체적 부담도 적고, 혈압 조절도 잘 되며, 꾸준히 노폐물이 제거되므로 혈액 투석에 비해 식사 제한이 거의 없습니다. 교환 장소만 허락된다면 일과 여행도 자유롭게 할 수 있습니다

기능을 거의 못하는 자신의 신장 대신 다른 건강한 신장을 제공받아 대체시키는 것을 신장이식수술이라고 합니다.

1) 생체 이식 - 가족이나 친척 등 혈연관계의 살아 있는 기증자로 부터 기증 받는 것.
2) 사체 이식 - 뇌사 상태의 기증자로부터 기증 받는 것.

(1) 혈액형

수혜자	기증 가능한 혈액형
A	A, O
B	B, O
O	O
뮤	A, B, O, 뮤

(2) 조직 적합형 검사 ( HLA Typing ) : 적합
(3) 세포독성 항체검사 ( Cytotoxic Antibody test ) : 음성반응

신이식을 위해서 신제공자는 매우 복잡한 검사들을 거치게 되는 바 다음의 검사들을 단계적으로 시행하게 됩니다.

1. 혈액형검사
2. 소변검사
3. B형 및 C형 간염검사
4. 각종 혈액 검사(CBC, 간기능 검사)
5. 신기능검사(24시간뇨검사)
6. 각종 X-선촬영(흉부 X-선사진, 신장특수촬영, 신장스캔, 신장혈관사진, 대장촬영등)
7. 초음파촬영
8. 심전도
9. 위내시경 검사
10. 조직형검사

신장을 제공받는 신부전환자는 수술 후에 말썽을 일으킬 수 있는 이비인후과, 치과 문제들을 미리 해결해야하며 감염성 질환이 있을 때에는 미리 완치시켜야 합니다. 신우신염이 계속 재발하는 환자나 역류성신병증(방광내의 소변이 신장으로 역류되는 선천성 질환)환자에서는 이식수술시 자신의 신장을 떼어내게 됩니다. 위궤양이나 십이지장궤양이 있는 경우에도 미리 치료를 받아야 합니다.

새로운 신장은 오른쪽 하복부에 위치하며 혈관에는 혈관을, 방광에는 요관을 서로 연결하는 수술입니다. 그러므로 특별한 경우가 아니고는 자신의 신장은 제거하지 않습니다. 수술은 약 4시간 정도 걸리며 수술 후 하루 이틀이 지나면 거동이 가능하고 수혜자는 2주-3주 후에는 퇴원합니다.(기증자는 1주 입원 기간 요함)
얼마나 빨리 일상생활에 복귀할 수 있는가의 결정은 회복의 정도, 나이, 직업의 유형, 의학적 문제, 개인의 의지력 등 여러 요인에 따라 다르지만 대부분 8주정도 지나면 가능합니다.

환자와 신공여자간에 조직형 검사를 시행하여 이식수술을 한 경우에도 조직형이 완전히 맞지 않는 한 거부반응이 일어나게 됩니다. 이를 예방하기 위해 면역억제제를 투여하게 됩니다.

1) 프레드니솔론
프레드니솔론은 가장 기본적인 면역억제제로서 염증반응을 가라앉히는 작용을 합니다. 수술 직후에는 용량을 많이 사용하지만 차츰 양을 줄여서 쓰게 됩니다. 부작용으로 얼굴에 살이 붙어서 달덩이 모양의 얼굴이 되며 여드름, 고혈압, 당뇨병, 백내장 등을 일으킬 수 있으나 아주 흔한 것은 아닙니다. 저항력이 약해져서 감염을 일으킬 수 있다는 것도 단점입니다.

2) 이뮤란
프레드니솔론과 함께 오래전부터 사용되던 면역억제제로서 골수에서 백혈구 증식을 억제하여 거부반응에 관여하는 임파구의 수를 감소시킵니다. 백혈구 감소로 인해 감염에 저항력이 약화되는 것이 큰 단점이고 간 기능 이상을 초래할 수 있습니다.

3) 산디문, 싸이폴 ; cyclosporine
cyclosporine은 이뮤란과는 달리 골수 기능을 상하지 않고 임파구에서 분비되는 임파구 자극 물질의 분비를 차단함으로써 거부 반응에 관여하는 임파구의 증식을 억제하는 약으로서 매우 강력한 면역억제제입니다. 이 약의 등장으로 감염으로 인한 부작용이 크게 줄어들었고 강력한 효과 덕분에 웬만큼 조직형이 틀려도 신장이식을 시행할 수 있게 되었습니다. 가장 문제가 되는 것은 이 약 자체가 신장 기능을 상하게 할 수 있어서 신장이식 후 요독치가 상승했을 경우 거부반응과 구별이 힘들다는 점입니다. 이외에 간 기능 손상, 고혈압, 당뇨병 발생 등의 부작용이 있을 수 있습니다.

4) 프로그랩(tacrolimus)
산디문과 작용 기전이 같지만 좀 더 강력한 약입니다. 부작용으로서 산디문에 비해 당뇨병이 발생하는 빈도가 높다는 것이 단점이고 머리털이 빠지기도 합니다.

5) 셀셉트(mycophenolate mofetil)
이뮤란과 작용이 비슷한데, 이뮤란보다 훨씬 강력하고 임파구에만 선택적으로 작용하기 때문에 이뮤란 대신에 모든 환자에 투여하고 있습니다.

6) OKT3 및 단클론 항체 제제
이 약들은 항임파구 항체의 주사제로서 다른 약으로서는 치료가 되지 않는 거부반응에만 사용하며 값이 매우 비쌉니다.

이상의 면역억제제는 처음 사용량보다 차츰 줄여 나가기는 하지만 아주 중단할 수는 없습니다. 수술 후 몇 년이 지났다 해서 공연히 자신감을 가지고 의사와의 상의 없이 약을 중단하면 돌이킬 수없는 거부반응으로 인해 신장을 잃어버리는 경우가 흔합니다.